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小儿泌尿外科之尿路感染,尿感预防治疗方法

发布:2018/3/22 16:01:46  来源:互联网  浏览次  编辑:佚名

小儿尿路感染是相对常见的,大约有8%的女孩和2%的男孩在七岁之前都至少发生过一次。6到12个月的孩子是发生尿路感染的高峰期。小儿尿路感染的问题,又常常不仅仅是小儿内科的问题,而和小儿外科诸多问题相关。什么是内科什么是外科?简单说就是不需要手术的就是内科病,可能需要手术的就是外科病。

人体是一个设计精密的结构。当血液流经肾脏的时候,源源不断生成废液(尿液),汇集到肾盂,再经输尿管蠕动着排到膀胱,膀胱暂时存储,到了一定程度,经由大脑同意,经由尿道排出。


上图:女性和男性的泌尿系统

流水不腐,户枢不蠹。正常的尿液是无菌的。

尿路感染的发病机理


上图:尿路感染的发病机理

尿路感染通常是指尿路有细菌感染,感染在尿道就是尿道炎,在膀胱就是膀胱炎,在肾就是肾盂肾炎。更多的时候,这些感染是交织在一起的,我们统称为尿路感染或泌尿系感染。

细菌进入尿路有两条途径:经尿道上行和经血液带入,前者为主。女孩尿道宽短,男孩尿道细长,结果就是细菌上行的机会女大于男。经常发炎的包皮或外阴会让更多细菌有机会进入尿道上行。插尿管等医疗操作,也会让细菌带入尿路。留置尿管更是细菌上行的一条路。

对小儿泌尿外科的病人,还有很多途径,如膀胱穿刺、膀胱造瘘、肾造瘘。长期留置与外界相通的各种尿液引流管,都几乎无可避免地面临尿路感染的问题。

每个人,包括正常的你,细菌都是可能会进入尿路的,但却不是每个人都会患上尿路感染。这还牵扯到进入尿路的细菌数量,以及细菌致病的毒力。

人体都是有防御机制的。少量的细菌进入尿路,会被尿流冲刷出来。身体各种与外界相通的管道本身也有分泌抗体的能力。能否致病还在于身体整体和局部对感染的抵抗能力。这也是为什么小婴儿尿路感染的发生会更多的基础因素。

其它因素诸如泌尿系内有异物,如双J管,肾结石等等。

所以,尿路感染的出现是有一定条件和机会的。遇到尿路感染,不仅仅是开点抗生素抗感染的问题,还要积极去寻求感染背后是否存在更深层次的原因,病因不除,难免反复。

流水不腐,户枢不蠹。与小儿外科相关的尿路感染,多需要解决尿路的梗阻或反流,减少尿液在体内存留的时间。

对于成人和大年龄的孩子来说,尿路感染有三个主要表现:尿频(排尿次数多,每次尿量并不多)、尿急(一旦有尿意,必须要急迫进厕所)和尿痛(或者是排尿时火辣辣的感觉)。还可能会有小腹坠胀、腰痛、血尿或发热等表现。

尿路感染的症状


上图:尿路感染的症状

但是对于小年龄孩子,尿路感染的主要表现可能只是发热,尤其是婴儿和婴幼儿,除了哭闹,无法提供更多的诉求。做儿科医生真的不简单。

婴儿尿路感染的表现可能无特殊


上图:婴儿尿路感染的表现可能无特殊

对于不能完全用呼吸道感染解释的发烧,对于已知有肾积水孩子的发烧,请不要忘记还有一种可能叫尿路感染。

接点尿去查尿常规这么简单的事情,对于一个小孩子来说,可能又是很困难的事。对家长来说,小孩子的排尿总是出其不意攻其不备。用个清洁的食品袋接尿可能会更容易一些。尿液送检要及时,最好不超过一个小时。实在困难,不得已可考虑导尿或耻骨上膀胱穿刺来取清洁尿。

每个医院的尿常规项目并不一致,反映尿路感染的项目基本上有:白细胞,白细胞是抗细菌的先锋,尿中出现一定量的白细胞就意味着有针对细菌战斗。粒细胞酯酶,原存在于白细胞中,白细胞破裂之后就被释放进尿里了,粒细胞酯酶就意味着有战死疆场的白细胞。亚硝酸盐,革兰氏阴性杆菌可以将尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐,所以出现了亚硝酸盐也间接反映革兰氏阴性杆菌的感染。还有一个就是细菌数,其数量值反应尿中细菌的多少。感染严重时还可以看到红细胞及尿蛋白。

是不是尿路感染在尿常规里总有异常反应?一般是的。在小儿外科有种特殊情况,输尿管完全性梗阻,上面的尿液进不到膀胱,膀胱内的尿液都是来自对侧正常肾脏的。此时,纵使上面是脓肾,尿常规都可能是正常的。

严重尿路感染,除发热外,孩子的血常规也会有反应,比如白细胞总数升高,中性粒细胞分类升高。(注意:医院血常规后面的正常参考值是成人的标准,儿童会有所不同。)

尿路感染最多见的细菌是大肠杆菌,其它还有克雷伯菌、绿脓杆菌、肠球菌、肠杆菌和链球菌等。真菌(比如白色念珠菌)也可以引起尿路感染,见于免疫力低下者或长时间抗生素治疗后。

要想知道是什么菌,就要进行尿培养,分离出究竟是什么细菌致病。然后检验科的医生会进行药敏实验,给临床建议选用什么抗生素合理。这个检查一定要在使用抗生素之前采集尿标本,否则就可能会培养不出细菌了。这个检查需要3-5天时间,在有结果之前按经验选药,待有结果或观察疗效后再决定是否换药。

尿路感染是对孩子的伤害还还不仅仅是发烧那么简单,还不仅仅是引起脓肾那么容易理解。更糟糕的是会引起肾瘢痕形成,就是肾脏的一部分瘢痕化,这部分的肾功能必然受损,反复感染会有更多的肾瘢痕形成,成年后引致高血压、终末期肾病等问题。所以小儿尿路感染还是要积极处理。

大肠杆菌感染致肾瘢痕的过程


上图:大肠杆菌感染致肾瘢痕的过程

对于有尿路感染表现的孩子,不妨都要做个泌尿系统的超声检查,很多肾积水或输尿管扩张或重复肾畸形或输尿管囊肿等等泌尿系畸形,就是这样被检查出来了。如果有外科问题。可能要进一步做膀胱造影、CT或核素检查。

小儿尿路感染需要进一步检查

上图:小儿尿路感染需要进一步检查

婴儿、婴幼儿包茎是很常见的,男孩包皮过长也是正常的,但是如果有反复发生包皮龟头感染的,还是可以考虑积极一些的包皮环切。

各种类型的尿路梗阻、扩张积液,比如肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管膀胱连接处梗阻、重复肾输尿管畸形、后尿道瓣膜、尿道狭窄、尿道憩室和神经源性膀胱等等,都需要积极抗感染治疗和相应的病因治疗,该手术的要积极手术。

膀胱输尿管反流也是尿路感染常常相关的一个小儿外科疾病。除了积极的抗感染治疗之外,可能还需要考虑长期的预防性抗生素口服,如果超过两岁半还不能自动好转的反流,需要考虑手术治疗。

尿路感染的治疗离不开抗生素。因为抗生素被滥用的问题,抗生素已经被妖魔化,致使很多家长谈到抗生素色变。一个饥饿的人他需要的就是食物,养不养生那是其次。

常用的口服抗生素:

阿莫西林是青霉素类,如果不过敏,可能是副作用最小的抗生素选择了,曾经也是一线用药选择,但是随着大肠杆菌对阿莫西林耐药性的增加,越来越不做为推荐用药了。

而阿莫西林/克拉维酸钾,还是可以选用的。副作用有腹泻、恶心呕吐、皮疹。

头孢克肟(世福素)属于第三代头孢,副作用有腹痛、腹泻、胀气、皮疹。

头孢泊肟,属于第三代头孢。副作用有腹痛、腹泻、恶心、皮疹。

头孢丙烯,属于第二代头孢。副作用有腹痛、腹泻、恶心、转氨酶升高。

头孢克洛(希刻劳),属于第二代头孢。副作用有恶心呕吐、皮疹。

磺胺类药物,SMZ/TMP。副作用有皮疹,肝功能损害。三个月内婴儿不使用。

打开任何一张药品说明书,对副作用的描述都详细得让人惊呆,甚至更有厂家明确写着小儿用药安全性未确定,人家除了免责,连小孩子这部分钱都没打算挣。可怜了儿科医生和小儿患者。假如再有个头孢过敏的,简直都无药可用了。

对于有药敏结果的,还是建议按药敏选药。尿常规正常后,还要继续使用抗生素巩固治疗为宜。有些细菌,比如绿脓杆菌,顽固得很 

卫计委有各种规章限制医生对于抗生素的使用,比如肾积水手术后只可以在手术当天和术后第一天使用抗生素。出发点是减少抗生素使用和滥用,减少细菌耐药情况,但对于把发育尚不完备的小儿等同免疫力完备的成年人的一刀切政策,我持保留态度,只能呵呵。

对于口服药不能解决问题的,真的只能输液。有些家长在孩子尿常规稍微好转后就停药,过不了多久就复发,时间拖长了,细菌耐药情况严重,筛选出来的细菌越来越强大,抗生素也跟着越来越高级,最后面临无药可用的局面。所以抗生素治疗,一定要坚持有效、足量和够时间的原则。下尿路感染至少2-4天,肾盂肾炎至少10-14天。

对于膀胱输尿管反流患者,特别是婴幼儿,经典的教科书都是认为需要长期使用预防性抗生素的,有利于减少肾盂肾炎和肾瘢痕发生几率。但是近年有研究表明,对于不伴有膀胱输尿管反流者,甚至是对于轻至中度膀胱输尿管反流者,预防性的抗生素应用都并不能有效减少尿路感染的发生几率。长期使用预防性抗生素,可能让重度膀胱输尿管反流患儿受益

膀胱输尿管反流的预防性抗生素使用 

阿莫西林,推荐三个月内的婴儿使用。然而,细菌耐药性逐年增加,可能也越来越不见效了。

呋喃妥英,不影响胃肠道菌群,尿中浓度高,特别对于下尿路有效,不适用于肾盂肾炎和肾周脓肿。三个月内婴儿不推荐使用

磺胺类药物,SMZ/TMP。三个月内婴儿不推荐使用,服药期间稍多点饮水。

碳酸氢钠,传说中的治疗尿路感染的辅助药物,本人在查阅各种英文文献中却居然未见有任何文章提到,因此本人不推荐使用。

免疫动能低下者,可使用免疫刺激剂和免疫增强药物,只是辅助用药而已

有人推荐cranberry juice(红莓汁)给孩子饮用,认为有预防作用,也有人认为没有作用。如同有人问我什么中药有预防作用,我也一样不知道。

小儿尿路感染的一般预防:

培养孩子大小便习惯(如厕训练),保持会阴部的清洁,女孩大便后要从前向后擦,多喝水增加尿量冲刷尿路。有膀胱残余尿者和膀胱输尿管反流者,建议孩子不要憋尿,推荐三次排尿法(也就是拉完一次,站立稍等一二十秒后再拉一次,同样再来一次,尽量使膀胱排空)。
每个医生都曾经有一个超人的梦想

但是,医生不是超人

因为医生没有超能力

面对疾病,医生也有无奈的时候

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