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【政策解析①】城乡居民社会医疗保险政策

发布:2015-3-26 11:19:02  来源:转载  浏览次  编辑:佚名
 【开篇语】

为让群众享受更好的社会保障和更优的公共服务,今年以来,我市深入开展“双基双民”工作,切实把强化基层基础、提升民生民意作为经济社会发展新常态下的重中之重。提高城乡居民医疗保障水平是我市保障基本民生,实施“双基双民”中的一项重点工作,是广大市民关注的热点,基于此,为让市民及时准确的了解医保相关政策,中国即墨网联合市人社局,特推出城乡居民社会医疗保险政策系列解析。

《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府235号令)已正式出台,自2015年1月1日起正式实施。城乡居民社会医疗保险政策相关政策如下:

一、城乡居民缴费时间

(一)大学生每年9月1日至10月20日为居民社会保险费缴费期,每年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。参保缴费由学校统一到国家机关事业单位社会保险事业办公室办理。

(二)少年儿童、成年居民每年10月1至12月20日为居民社会保险费缴费期,次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。以上人员的参保缴费由各镇、街道办事处村(居)委会按规定时间统一办理。

(三)符合参保条件初次登记的人员,应携带身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件,并填写《青岛市居民社会医疗保险参保登记表》到户籍所在地的人力资源和社会保障服务中心办理参保手续。其中,婴儿在出生6个月内参加居民医保的,自出生之日起享受居民医保待遇;其他新符合参保条件的居民应当在3个月内缴纳居民医保费,从缴费次月起按照规定享受居民医保待遇。超过上述时间规定的,可以在年度集中缴费期内按规定到村(居委会)办理参保缴费。新符合参保条件的居民,当年度不缴费的,该年度不作为中断年度计算,也不享受居民医保待遇。

(四)符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民,过集中缴费期后将不再办理参保缴费,可以在下一年度集中缴费期内办理参保。参保时,应当补缴自2015年1月1日起应由个人缴纳的居民医保费,并自缴费次月起按照规定享受居民医保待遇,补缴期间不享受居民医保待遇。

二、城乡居民缴费标准

城乡居民医保费由个人按年度缴纳,财政予以补贴。

(一)2015年个人缴费标准

少年儿童每人110元;成年居民分两个缴费档次:一档每人350元,二档每人110元。

成年居民以户为单位,按年度选择同一缴费档次,当年度一经缴费,不得变更缴费档次。其中,原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

(二)2015年财政补贴标准

一档缴费成年居民,每人补贴560元;二档缴费成年居民、少年儿童和大学生,每人补贴440元。

(三)特殊人群缴费补贴标准

享受本市最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。同时符合以上两类财政补贴的特殊人群按就高标准享受。

三、城乡居民住院报销医疗待遇

(一)成年居民医疗待遇。

1、住院医疗费在纳入医保支付范围前,个人先要负担一个起付线,一、二、三级定点医疗机构的起付标准分别是200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行;在一个年度内,第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

成年居民社会医疗保险报销比例表

统筹额分档

一级
医疗机构报销比例

二级
医疗机构报销比例

三级
医疗机构报销比例

起付标准

200

500

800

一档缴费

85%

80%

70%

二档缴费

80%

70%

55%

注:成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心) 住院,支付比例提高5个百分点。

2、参保居民在定点医疗机构符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩,凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后,享受住院分娩报销待遇,支付标准分别为800元/人,医疗费总额达不到支付标准的,按实际医疗费支付。

(二)学生儿童的住院医疗待遇标准

1、住院医疗费在纳入医保支付范围前,个人先要负担一个起付线,一、二、三级定点医疗机构的起付标准分别是200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行;在一个年度内,第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

少年儿童、大学生社会医疗保险报销比例表

统筹额分档

一级
医疗机构报销比例

二级
医疗机构报销比例

三级
医疗机构报销比例

起付标准

200

500

800

少年儿童、大学生

90%

85%

80%

2、学生儿童因意外伤害门(急)诊医疗费,超过100元以上的部分,由医疗保险基金支付90%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

3、属独生子女学生儿童的,其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门(急)诊医疗的费用,在基本医疗保险基金支付比例的基础上再增加5%。

(三)在一个年度内,居民社会医疗保险参保人在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费基本医疗保险统筹金最高支付限额累计为18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。

 

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